健保給付「看得到吃不到」？她花700萬抗癌卻因1件事無法申請給付

2025年健保總額預算將在9月25日進行協商，但關於新藥、癌症 治療科技等預算費用，每年爭議不休，雖近2年健保署 致力將癌症新藥納入健保給付，但對於許多癌症病人自費醫療苦撐多年，卻陷入看得到吃不到的困境。癌症希望基金會揭露健保限縮給付現況，呼籲健保新藥不應受到多重給付條件 限制而「被迫瘦身」，使病人能得到適切治療。

為滿足癌症病人用藥需求，近2年健保署力拼癌症新藥納入健保給付，今（2024）年迄今納入健保的品項數是去年的2倍之多；但在看似漂亮的數字下，卻隱藏了藥品給付「被迫瘦身」的隱憂，健保給付有條件限縮成為癌症治療現況事實。

自費醫療苦等不到健保給付

自費使用標靶藥物超過4年、花費超過新台幣700萬元的肺癌 患者陳媽媽就是一例，其女兒指出，媽媽好不容易在今年初等到該項標靶藥被納入健保給付，原以為終於不用再自費，卻因為媽媽沒先化療，不符合健保設下的「經化療失敗」的給付條件，現在仍只能持續咬牙苦撐自費治療。

為此，癌症希望基金會主任蔡士敏表示，統計2019至2024年8月期間，納入健保給付新成分新藥項目共有48項，卻有高達67%的條件限縮限制，且未符合國際臨床指引，使自費醫療成為常態，這可能是導致台灣癌症存活率落後國家的原因之一。

新藥給付受限於3大門檻條件

蔡士敏說明，受限健保財政預算有限，新藥給付常受限於「限縮時間或療程」、「限制使用對象」、「不得並用或替換」等3大門檻。其中，血液相關的癌症共16項全部皆被限縮，肺癌的8項新藥中有50%以上被限縮，乳癌 更有62.5%被限縮，讓癌友之新藥根本看得到卻吃不到。

蔡士敏進一步解釋，新藥給付限縮條件常見下列3種：

•限縮時間或療程：限制給付時間，如乳癌標靶藥僅給付24個月，超過就須自費或中斷療程。
•限制使用對象：例如晚期才能使用，未經化療失敗不能使用等。
•不得並用或替換：如免疫治療無效，不得再申請標靶藥物的健保給付。

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癌友只能自費苦撐或放棄治療

癌症希望基金會董事、中山醫學大學附設醫院胸腔外科醫師陳志毅表示，給付限縮對於「用藥有效」的病人，比起用藥無效的病人來說更為殘忍。他指出：「當病人受惠於健保給付有效且穩定控制病情，卻因僅給付2年，決定是否接續治療時有如生死之關，不知道該咬牙自費治療苦撐，還是中斷治療以保全家中經濟。」

陳志毅說：「在醫療行為上，健保限縮給付也讓醫師在為病人開立處方時綁手綁腳，例如有些標靶及免疫治療用藥，只限縮於晚期癌症。眼看著只有第1期或第2期癌症的病人，明明及早用藥治療一定有效，卻因不符給付對象條件而無法用藥，或是兩者不同機轉用藥（如標靶與免疫）有不得替換的限制。」

陳志毅形容，抗癌有如打仗一般，搶時間、搶武器都相當重要，但眼看著武器到位，卻不能運用最合適的戰略一併作戰。「只能眼睜睜看著病人惡化，或在用藥上大幅影響治療效果及存活率，實不符合健保提供病人最適切治療的初衷。」

台中榮總血液腫瘤科主任滕傑林表示，血液相關的癌症新藥健保給付共16項全部皆被限縮，雖能理解健保預算有限，必須妥協，但臨床上也看到許多病人只能自費咬牙苦撐或放棄治療，希望健保能改善給付條件，讓治療更接軌國際。

調查超過7成民眾願漲健保費

癌症希望基金會副執行長嚴必文表示，今年8月一項網路調查，蒐集1,225份民眾問卷回覆，結果顯示超過7成（70.7%）民眾認同調漲健保費以充足健保資源，應優先給付治療效果好的藥品，以及給付嚴重疾病如癌症的藥品。

每位癌症病人都在與時間賽跑，癌症希望基金會、台灣病友聯盟理事長吳鴻來，攜手臨床醫師、病友，趕在健保總額協商前夕，共同呼籲衛福部，應以貼近病人需求為原則，進行預算協商，參考國際前瞻性治療評估，兌現擴大新藥新醫療科技預算的承諾，突破用藥困境，爭取更多生機。

本文轉載自《優活健康網》，原文為：癌症新藥納健保，卻限縮3大門檻！醫：藥品給付「被迫瘦身」成常態

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