你有保實支實付 醫療險 嗎？門診手術沒住院保單不理賠？生病意外住院容易造成經濟負擔，許多人會購買實支實付商業保險 ，以補足醫療費用缺口，但根據癌症 希望基金會調查，有近半數癌友在申請理賠時遭遇「因沒住院理賠被拒」的經驗。專家呼籲，健保 署應成立跨部會小組推動「第二層健保政策險」，盡快研擬出納保、理賠細節。
「在精準醫療技術不斷進步下，越來越多手術在門診就能完成，住院的情況越來越少，保險費率制度卻跟不上醫療科技發展。」癌症希望基金會副執行長嚴必文表示，目前保險的成本效益仍建立在以住院日額精算為基礎，恐怕無法符合未來分擔醫療風險的責任，民眾也可能會因無法申請理賠而耗費住院資源。
醫療支出高、保費 萎縮雪上加霜
為什麼商業保險共擔風險很重要？癌症希望基金會倡議發展部組長李芸婷說明，隨著台灣邁向超高齡化社會及少子化趨勢，可以預見未來醫療費用支出會越來越高，但保費會越來越萎縮，這是無法避免的。醫療科技進步使保障破碎化，民眾想要買齊保障缺口，保費必須不斷往上疊加，難以在預算上取得平衡。
「為分散醫療保單風險，台灣民眾花大錢買儲蓄險、投資險、壽險，根據壽險公會統計，平均每位民眾有3.16張健康險保單，甚至買了那麼多張保單，保額還是不夠。」李芸婷指出，商業保險也面臨結構性問題。
癌症希望基金會調查發現，7成民眾在生病時仰賴商保，但其中近半數認為不足以補足自費缺口，實支實付也不一定比較划算，若門診手術、沒有住院事實，可能無法申請理賠，尤以重症醫療、癌症病患居多。民眾應思考的是，所付的保險費和理賠金是否符合自身需求？是否真正需要購買此類型的保單？
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健保給付有限擬設第二層健保
健保署於2023年委託國家衛生研究院進行「全民健保協同商保的可行性」探討，今年11月時提出「第二層健保政策險」可行方案，希望透過公私協力，降低佔據保費14～36%的行政管理成本，使商保能有效理賠健保未能給付的範疇，提供民眾更周全的醫療保障。
癌症希望基金會倡議發展部主任蔡士敏表示，第二層健保是一種政策險，民眾可在初期選擇是否付費參加，其定位介於商保、健保之間，讓已經罹患癌症、慢性病等通常會被商保拒保的對象（病體），在前3～5年也能投保。
國衛院提出可成立「共保組織」，由專家委員每年決定費率是否調整，提供民眾「買得起、看得懂、有保障」等特性的保單工具。蔡士敏解釋，未來民眾若想要納保，可能採取健保費先代收保費的方式，理賠時直接給付藥物及醫療服務，並非像商業醫療保險由民眾先行支付費用，再給付金額給民眾。
國衛院雖已提出建言，但目前民間保險業者對此政策接受度低，初期恐會以公股壽險公司為主，由政府來承擔病體的理賠財務風險，以初期投保人數最大化為目標。蔡士敏說，由商保公司擔任保險人，採非營利模式，費率設計以讓壽險公司無盈無虧為主，保費存在公共基金中，可使理賠達到風險共攤效益。
蔡士敏呼籲，行政院以上層級單位應盡快籌組推動小組，制定明確理賠條件、對象及執行細節，並定期提出規畫進度與時程，提供民眾額外強化的醫療保障。
本文轉載自《優活健康網》，原文為：健保不夠用！政府擬推「第二層健保」？病團籲：應設政院層級小組推動
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