「實支實付」保單怎麼挑? 業內人員揭3大細節 理賠關鍵在這!

進醫院治療分為「健保有給付、或自費項目」,依照個人能力跟需求,選擇對你最好的治療...

進醫院治療分為「健保有給付、或自費項目」,依照個人能力跟需求,選擇對你最好的治療方式。 圖/freepik

日前知名婦產科禾馨婦幼診所,涉嫌出具須剖腹產的不實醫療診斷證明,醫師協助上百名產婦向17家保險公司詐領保險金,「實支實付 保單 張數及副本理賠等制度,有檢討必要」,此案讓實支實付理賠爭議浮上檯面,究竟「實支實付」要如何理賠?一人最多可以買幾張?理賠又經常出現哪些爭議?本篇教你一次看懂。

重點1:實支實付保單,買愈多張愈好嗎?

公勝保經翔威事業部負責人王威勝表示,最早期保險是採用定額給付,譬如說住院一天賠一千塊,以及手術費用理賠,主要用以彌補保戶薪資損失,但後來因健保理賠越來越辛苦,加上「全民健康保險住院診斷關聯群(Tw-DRGs)」的使用後開始產生許多自費項目,因此進醫院治療分為「健保有給付、或自費項目」,依照個人能力跟需求,選擇對你最好的治療方式。

自費項目越多,實支實付金額越明顯,因此有些人會利用保險獲取更多利潤。王威勝分享,曾碰過客戶結婚因有生產計畫,加保四家實支實付保險,因生小孩剖腹產約8~12萬不等,投保四間就可獲得8X4=32萬元理賠金,扣除生產費用剩下還能用來買補給品、月子中心等。

由於這做法偏離保險「傷害填補原則」初衷,因此2019年起,政府規定每人至多能投保三家實支實付。

他解釋,實支實付又分為「醫療險 實支實付」和「意外險實支實付」兩種。目前金管會規定是意外醫療實支實付、住院醫療實支實付,每個人最多只能買3+3,個別不超過3張

重點2:投保前睜大眼,僅限「正本理賠」要注意

至於正、副本理賠,王威勝說明,病患到醫院看診,醫院只會有一份正本收據,後來因民眾保障所需,開放為副本理賠的實支實付,換言之,今天只要拿著正本收據到醫院請櫃檯蓋與正本相符章,保險公司就會視同是正本,進而提供理賠服務,

他說明,並非所有保險公司都接受副本理賠,常見可用副本理賠的是台灣人壽、全球人壽、遠雄人壽;正本實支實付理賠的有國泰人壽、南山人壽、新光人壽、富邦人壽等。只要是正本理賠的實支實付,條款上會寫「醫療費用收據正本及明細」;副本實支實付的理賠,只有寫著「醫療費用收據」,限制投保三家,代表一間正本加上兩間副本,建議民眾在購買前先跟業務員確認條款內容。

重點3:手術費用怎麼賠?藏在條款細節中!

此外,王威勝表示,醫療型實支實付險種主要賠三項目,一、病房費用;二、手術費用;三、雜支,例如住院或手術過程中所衍生出的自費項目,像是麻藥、指定用藥、較好的醫療技術耗材等。他說,較容易出現爭議之處在第二點手術費用

經常發生當患者住院,要進行手術時,實支實付條款寫道「概括式手術」,譬如只要跟醫療項目相關聯性都算,通通理賠,這類的理賠範圍廣;但另一種是「列舉式手術」,此項則是跟著全民健保走,由於醫療發達,全民健保給付項目每年會更新、新加或被踢除都不一定,因此投保前勢必要看清楚,以免衍生出理賠糾紛。

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