長壽大國日本如何照顧老人？在宅醫療、安寧居家、社區照顧成照護基石

日本 是全世界高齡化速度最快的國家之一，而台灣也將在2025年達到超高齡社會水準，成功老化是刻不容緩的議題。難得的日本觀摩之旅，學習日本在高齡化照顧、安寧照顧以及社區整體照顧服務的經驗，希望讓台灣的安寧照護 更加完善美好。

台灣是全世界老化速度數一數二的國家。根據世界衛生組織（WHO）定義，高齡化社會為65歲以上的老年人達總人口數的7%以上，高齡社會為65歲以上的老年人占總人口數的14%以上。日本是全世界高齡化速度最快的國家之一，但是，根據我國行政院國家發展委員會推估，台灣將在2025年達到超高齡社會水準（20％），並將在2065年達到41.2％，這表明台灣正在成為全世界高齡化速度最快的國家，老化速度有可能超越日本。所以，如何讓每位老年人成功老化，包括身體健康、心理健康及社會健康，是社會大眾關注的議題。

身為一個高齡醫學和安寧緩和專科醫師，我們不只是關心成功老化的機轉，更希望知道如何讓高齡長者可以盡可能維持功能、在地安老、在地善終，這是吾輩關心努力的方向。

因此，自2022年9月至2023年2月，很高興有機會在臺中榮總院方以及長官的支持之下，前往日本國立長壽醫療研究中心擔任訪問學者，學習日本在高齡化照顧、安寧照顧以及社區整體照顧服務的經驗。

安寧共同照護服務 具高品質的團隊醫療照顧

西川滿則醫師是醫院的老年醫學醫師，也是唯一的一位安寧醫師。他的頭髮有點灰白，臉圓圓的，笑起來福氣福氣的樣子，看起來非常的親切且容易親近。儘管如此，西川醫師在日本安寧界可是非常有名的人物，他不僅參與了日本安寧緩和醫學界關於預立醫療照護諮商（Advance Care Planning, ACP）的共識討論，更身體力行，每個月在線上做無料（免費）的ACP社區推廣，實在令人敬佩！

他負責帶領每週一次的安寧共照會議，他們稱作「EOL」（End of Life）會議。和我們的安寧共照模式主要是由安寧醫師和安寧共照護理師帶領不同，NCGG的安寧共照模式也是由跨專業團隊來執行。當天是週五下午，參與的人員有：安寧醫師、共照護理師、病房護理師、物理治療師、社工師、營養師、藥師，一同來討論當週會診的、有安寧需求的末期病人。當天的流程如下：

A.確認會診原因

B.跨專業團隊討論，由藥師帶領

C.使用ST AS-J量表來統整安寧病人的需求

D.和社工師討論出院準備小組可以提供的協助

E.和病人家屬預約SDM（SharedDecision Making）時間

日本的安寧給付和台灣不同，安寧病房與安寧共同照護，在日本主要還是只有癌症病人可以得到安寧給付，不像台灣，絕大多數的非癌症病人也可以得到安寧給付。再加上醫院的總床數不多，也因此他們收到的安寧共照會診需求量不大，每週約3至5人次，大約是台中榮總一天收到會診量的一半而已。也因為病人不多，所以跨專業團隊可以進行非常有深度的討論，並且使用統一的量表評估病人和家屬需求，也替未來的研究機會播下了種子。

儘管病人數不多，但是看到跨專業的團隊每週一起討論安寧的病人，更難能可貴的是，每一個專業人員都自動自發地說出對於病人善終品質的想法，我的內心其實是很激動的！只是，像日本這樣子的討論，非常的消耗人力成本。在台灣，安寧醫師總是有看不完的會診、共照護理師也擁有很大的訪視量，我們很難有這麼多時間，跟這麼多專業人員一起討論病人的照護目標和照護計畫；這是我們未來努力的方向。

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出院準備小組與轉銜照護團隊運作關注每一個細節

三浦久幸教授是NCGG在宅醫療 與地域醫療連攜推進部長，白白的頭髮、小小的身軀、帶著眼鏡，非常輕聲的言語，是我對他的第一印象。短短的一周，他跟我詳細介紹了他們在宅醫療推進的任務，也讓我實際參與TCT的活動。TCT是Transitional Care Team的縮寫，在日本，主要是針對住院具有高風險再入院的患者，於住院期間即提供跨團隊的介入和出院準備服務，同時，TCT成員也會在病人出院後一個月內，到病人家中訪視，尋找可能可以改善的目標和更健康的生活方式。

我實際參與了一次出院準備服務的進行， 病人是一位因為憩室炎（Diverticulitis）手術後留有造口的老太太。在一間小小的會議室中，出席的人員有病人、他的物理治療師（在NCGG，每個住院病人都有一個物理治療師）、主責護理師、TCT護理師、醫院出院準備護理師，以及使用視訊連線參與的、之後要去家裡照護的社區居家護理師。TCT護理師負責主持會議，物理治療師報告病人的身體活動狀況，主責護理師詳細說明病人住院中的進食、睡眠、清潔與排泄等狀況。接著，就是實際操作一次造口的護理與換藥，一步一步操作並使用視訊給社區居家護理師看，居護也不時提問。最後，TCT護理師總結會議重點，也跟病人說明在出院之後會到家裡去看他，結束此次約30分鐘的會議。

在台灣，造口護理應該是一個對於居護來說再熟悉不過的技能。但是日本的團隊就是可以針對每一個細節，讓醫院銜接到家中的照護是沒有縫隙的，這一點讓我非常佩服。

TCT的居家訪視保險給付，甚至在出院前就有了。TCT護理師給我看照片，他們在病人出院前，就會先到病人家中了解環境，拿著一支尺到處量：門前的樓梯、門檻、大門寬度。確保每一個空間都不會對病人造成傷害。而在病人出院之後，團隊（包含醫師和護理師）在出院後的一個月內，最多可以到家裡看5次！在這5次的訪視中給予必要的指導，同時也與社區整體照顧體系形成良好連結。

日本在宅醫療及安寧居家服務 依病人需求進行照護

除了在NCGG的學習之外， 透過台灣在宅醫療學會余尚儒理事長的引薦，我也在這次日本之行中利用公餘時間，參訪4家日本的在宅醫療診所。他們分別是：

A.めぐみ在宅クリニック

B.総合在宅医療クリニック

C.医療醫法人社団悠翔会

D.にのさかクリニック

在這4間診所跟著醫師、護理師、治療師出診到病人家中，學到了許多寶貴的在宅醫療經驗。最大的心得就是：不同的老年人擁有不同的身體功能、心理情緒、社會支持（如跟兒女同住或是獨居）、靈性高度，而會在暮年時分希望得到不同層次且彈性的醫療和長期照護，而日本目前建立的制度，正擁有這樣的彈性，可以依照病人和家屬不同的需求，給予個人化的支持和照護。

舉例來說，在日本，每個病人家裡都會有一個行事曆或日曆，上面密密麻麻地記載了這個月的行程：有的時候是醫師到家裡來往診，有時是物理治療師到家裡來做居家復健，一週的某幾天，老人家會到日照中心交朋友、做運動，有的時候家人有事情，就會到社區的小規模多機能設施住幾天，給家人擁有喘息的空間。像這樣以居家為中心、社區為範疇的彈性照顧，其實也是台灣近10年主要的學習目標，但是日本就是可以在各項服務的橫向連結上做得非常好。

而在醫療方面，日本的在宅醫療定義是：「支援在家到最後一刻的醫療照護」，由此定義展開的醫療模式，是希望讓病人擁有選擇，當生病的時候，可以選擇到醫院，也可以選擇待在家裡。而要讓二者的醫療照護得到幾乎一樣的品質，有兩大基石：在家住院制度（Hospital at Home , HaH ）以及24小時支援制度。

在家住院制度，意思指病人在家裡，就可以獲得與住院相同的急性照護，如抗生素治療、輸血、疼痛控制、居家超音波檢查、心電圖檢查、抽血檢查等。這樣的治療，當然必須要結合目前智慧醫療的發展，讓便利的物聯網（IoT）進入到病人家中，協助監測生命徵象和治療效果。甚至在歐美，已經發展到在宅化學治療、免疫療法等應用。這樣的治療模式讓病人免於在急診室漫長的等待，同時也有一個比病房更舒適的照顧環境，值得我們學習。我在日本進修的期間，也多次隨著醫師到病人家中，執行抗生素、輸血、在宅超音波導引腹水抽吸等，親眼見證這樣的治療帶給病人許多的便利和舒適。

另一個制度是24小時支援制度。在日本保險的規範下，有給付「24小時支援診所」額外的個案管理費。這些個案無論是何時，都可以打電話到簽約的居家護理所和在宅診所，得到醫護人員的專業諮詢，甚至是緊急的往診。這樣的制度讓病人可以安心待在家中，而不會總是有需要到急診室就醫的壓力。

台灣安寧照護特色 令日本驚豔

無論是在高齡照護、安寧照護、社區整體照顧等，高齡化速度走在我國之前的日本，確實有很多值得借鏡的地方。但是，我覺得台灣的安寧照護也有相當多的優點，我們也不應妄自菲薄。我在這次訪問中，也有機會分享台灣的安寧照顧，其實日本人也相當驚豔。例如台灣在2009年起針對8大非癌疾病就開始提供健保的安寧服務，讓非癌病人的末期生活品質也得到提升，這一點是日本至今還無法做到的。

另外，日本的住院照護或是在宅照護，在社會心理方面都是由社工師擔任主要的角色，相對台灣在過去前輩的努力之下，無論是臨床心理師或諮商心理師，都已經進入安寧的場域，給予末期病人更多的心理支持和專業心理服務。再來還有台灣獨特的志工團體協助專業人員， 以及NGO團體展開的多元靈性照護服務……這些都是台灣值得引以為傲，並且應該繼續發展、研究的領域。

本文轉載自《安寧照顧基金會》，原文為：前進日本國立長壽醫療研究中心｜知己知彼 一探長壽國的安寧照護

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