在我在門診最多慢性腎衰竭的原因還是糖尿病 腎病變，所有慢性腎衰竭的腎友回診看他們的抽血驗尿報告，往往盯著腎絲球過濾率eGFR，不少腎友跟非腎臟 科的臨床醫護同仁常誤以為「腎絲球過濾率eGFR 越高越好」，或是「腎臟變大表示功能良好」，但在糖尿病腎病變中，這正是陷阱所在。若早期就有非常明顯這現象可能代表著你的腎功能面臨衰退危險當中。
我們先來看一個臨床的案例:
我門診有一位40幾歲家庭主婦,他最近視力模糊，傷口不易癒合、經常口渴、吃多、喝多、尿多,來找我的時候，空腹血糖 已經非常高了，高到250mg/dL以上(超過126mg/dL就是糖尿病)，當然她確定是糖尿病，但他跟我說她沒有糖尿病只是血糖比較高一點，她超級不信任西醫的治療，也不願吃任何糖尿病的藥物。我只好嚇唬他，跟他說如果沒有好好控制血糖的話，糖尿病出現併發症很快就要洗腎 ，他聽完就有點害怕了，終於願意吃藥，血糖就慢慢恢復正常。但不久後她就沒再回診，她再次回診他的血糖又變非常高，我就想說他一定擅自停藥，就再次搬出糖尿病不控制會洗腎來嚇唬他，但這次他自信滿滿跟我說「洪醫師 不用嚇我了」，他說他有去其他診所檢查量他的腎絲球過濾率非常高高到120、腎臟還變大了，我看了他幾年前腎絲球過濾率才80，血糖失控腎絲球過濾率飆高，我一聽就覺得不太對，問他最近視不是尿量非常多，他說對阿一直口渴一直上廁所，跟他說這個要注意，你血糖控制不好但腎絲球卻超高，腎臟變大這有可能是糖尿病腎病變的超過率現象，但他應該沒聽進去，她覺得他的腎臟恢復了，不用特別吃藥，後來就再也沒看到他了。
但過了七八年後我又碰到了他，結果這時的他已經開始洗腎了，眼睛也幾乎因為糖尿病病變導致全盲，一般糖尿病腎病變進行到尿毒症約25到30年的時間，因為沒好好控制血糖，早期且出現了嚴重糖尿病腎臟病的超過率現象，他不到十年就洗腎。
為什麼明明他的腎絲球過濾率高到120腎臟沒有萎縮還變大，但是我卻認為是腎臟危險的警訊?什麼是糖尿病腎病變的超過率現象？
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糖尿病腎病變（Diabetic Nephropathy, DN）是全球末期腎病（End-Stage Renal Disease, ESRD）的最主要原因。根據美國國家腎臟基金會統計，約 20% 至 40% 的糖尿病患者最終會發展出腎功能不全。在糖尿病腎病變的自然歷程中，「腎絲球超過濾現象」（glomerular hyperfiltration）被認為是早期病理變化的特徵之一。這一現象表面上似乎意味著「腎功能變好」——腎臟變大、腎絲球過濾率（GFR）升高，但事實上，這是腎臟病變的假象，實際上反映的是腎臟代償過度與未來損傷的預兆。
很多早期的糖尿病沒有好好控糖出現往往或出現吃多、喝多、尿多三多現象，如果遇到腎絲球過濾率變非常好、腎臟變大的話簡單理解就是因為血糖高，腎絲球一直要不停喝水排尿努力排糖，才會有這種看上去變好的超過率跡象，實際上是非常的危險往往後續就是嚴重的蛋白尿出現。
研究顯示，腎絲球超過濾與腎臟體積增加，與未來蛋白尿發生與腎功能惡化呈正相關。一項發表於 Diabetes 期刊的前瞻性研究發現，第1型糖尿病患者若在診斷早期即有超過濾現象，五年內出現微量白蛋白尿（microalbuminuria）的風險顯著上升。此外，腎臟肥大會伴隨腎絲球硬化（glomerulosclerosis）與腎小管間質纖維化（tubulointerstitial fibrosis）的逐漸進展。這些改變最終會導致腎功能下降，即使在早期eGFR升高的階段看似正常。
在糖尿病初期，尤其是第1型糖尿病發病初期，常觀察到腎臟體積增大（renal hypertrophy）與eGFR短暫性升高的現象。這種超過濾狀態並不意味腎臟功能變好，反而是代償性的改變，是腎臟在高血糖環境下過度負擔的結果。
為何會出現糖尿病腎病變超過率機轉?糖尿病引起的腎絲球超過濾現象，涉及多重複雜機轉，主要包括以下幾點：
1.近端小管葡萄糖與鈉的重吸收增加：
高血糖會刺激近端腎小管加強第二型鈉-葡萄糖轉運通道SGLT2（sodium-glucose cotransporter 2）表現，使得更多葡萄糖和鈉被重吸收。
2.腎小管腎絲球回饋TGF（Tubuloglomerular Feedback）抑制：
由於近端小管吸收了過多的鈉，遠端腎小管的巨細胞（macula densa）感受到鈉濃度降低，誤以為腎血流不足，進而減少腎小球前動脈收縮、導致腎絲球血流增加。
3.腎小球內壓升高與血流過度灌注：
前述作用導致腎絲球血流與壓力異常升高，引發濾過過度。
4.腎小球肥大與基質改變：
長期的高壓與高血糖環境會刺激腎小球細胞（如足細胞與系膜細胞）增生與基質堆積，進一步推動腎臟肥大與病理變化。
在糖尿病病變腎的糖尿病腎病變的早期超過濾現象，是一種「偽健康」的表象。儘管GFR升高與腎臟變大表面看似正向指標，但其實是腎臟在面對高血糖、高血壓與代謝壓力下的代償行為，預示著未來腎損傷的高風險。要如何來避免糖尿病腎病變？
避免腎臟超過濾的實證策略
1.嚴格控制血糖
目標：控糖達標糖化血色素HbA1c<7%，高血糖會導致腎小球內壓升高與腎素－血管昇壓素－醛固酮RAAS系統活化。使用SGLT2抑制劑可直接降低eGFR以減少超過濾。
2.使用腎素－血管昇壓素－醛固酮系統（renin-angiotensin-aldosterone system, RAAS）RAAS抑制劑可顯著降低腎小球內壓、延緩蛋白尿與腎功能惡化。
3.限制高蛋白飲食（特別是動物蛋白）高蛋白會促進腎小球過濾率上升。建議每日蛋白攝取量為0.6–0.8g/kg。
4.控制血壓
目標血壓通常為 <120>
5.減重與生活習慣調整
減重可顯著減少腎小球超過濾。增加活動量、限制精緻碳水攝取、戒菸。
6.避免腎毒性藥物與造影劑
包括NSAIDs、中草藥、鉛或鉀高補品等。
另外若要選擇營養與補充品當輔助角色但需醫師評估，建議如下：
可考慮植物性蛋白取代動物性蛋白，多攝取抗發炎的食物如魚油、橄欖油、苦茶油與五顏六色的蔬果(花青素、茄紅素、多酚等)、另外適當補充益生菌維持腸道菌叢健康可減緩腎臟超過率與蛋白尿的發生。
本文轉載自《洪永祥醫師的慢性腎衰竭攻城療法FB粉絲團》，原文為：糖尿病腎病變的危險警訊：超過率現象
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