生命終點如何少受折磨？不是整天昏睡就好！醫：讓病人在舒適中好好道別

我知道你會死但我不要你痛苦而死

「醫師，我是不是快死了？」

她躺在病床上，手緊抓著床欄。

癌細胞已經跑進骨頭。那種痛，不像刀割，也不像撞傷，而是從骨頭深處鑽出來，一陣一陣啃咬著她的體內！

止痛針打了，幾個小時後又痛。

家人叫她要忍耐，因為擔心我的藥物，病人會上癮？

她每次疼痛襲來，她都懷疑：

是不是腫瘤又長大了？

是不是死亡又靠近了一點？

那天深夜，她再痛得全身發抖，幾乎喘不過氣。

護理師請來，我這重症醫師⋯⋯

我走到床邊，我沒有立刻叫人再打一針，

我坐下來問：

「妳痛在哪裡？」

「像壓迫、抽痛，還是像電流竄過去？」

「翻身才痛，還是不動也痛？」

「藥效是不是還沒到下一次，就先撐不住了？」

我問得很細。

後來，我又問：

「你最害怕的是什麼？」

她沉默了很久，才說：

「我不是只怕痛！我怕我一個人撐不下去；怕孩子還沒準備好；也怕我是不是做錯了什麼，才會落到今天。」

說完，她哭了。

那一刻我知道，醫師要處理的，不只是她骨頭裡的疼痛。

還有她的恐懼、失落、愧疚，以及那些一直不敢說出口的事。

我握著她的手，信心的告訴她：「疼痛突然加劇，不一定代表腫瘤立刻惡化⋯⋯」

有時是骨轉移造成的軀體痛，有時是內臟牽扯，有時是神經受到壓迫；焦慮、失眠和家庭衝突，也會把原來的痛放大。

「每一種痛，我醫師，處理方法都不完全一樣。」

我並不會把瑪啡當成唯一解痛的答案，

我重新檢視她的腎功能、年齡、體力和她過去使用 opioid 的情況，調整基礎止痛藥，也開了疼痛突然發作時使用的救援劑量，

我告訴她：

「如果救援藥愈吃愈頻繁，我們不會只是一直加藥。」

「我會要先分清楚，是毫無預警的自發性疼痛、翻身走動才引起的incident pain，還是每次接近下一劑時，藥效就先退掉的end-of-dose failure的疼痛」

補充白話：

a.什麼是Incident pain（誘發性疼痛／事件性疼痛）

-Incident pain：每次翻身或走路就痛，具有特定誘因引起的。

b.End-of-dose failure疼痛（下一劑止痛藥前就痛）

-End-of-dose failure：每次接近下一劑規則止痛藥前就痛，通常提示給藥間隔過長或基礎劑量不足。

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痛的出現時間點不同我予的治療不會相同

於是，對於癌症 疼痛患者，我的止痛治療開始不再只是「痛了，再補一針」

我和我的醫療團隊加入 一般止痛藥（paracetamol）、神經痛藥物和 類固醇（corticosteroid）；評估放射治療能否減輕骨轉移疼痛，也討論是否需要介入性止痛。

我常常說：

「瑪啡（Opioid） 很重要，但不是愈多愈好。真正的止痛，是找到疼痛的來源，再把不同方法組合起來。」

幾天後，她的疼痛從九分降到三分。

可是她開始昏沉。

有一天，女兒來看她。她努力睜開眼睛，卻連她說了什麼都記不住。

她告訴我：

「我寧可痛一點，也不要整天睡著、可以嗎？」

「我剩下的時間不多了。我想清醒地看著家人。」

我聽懂，她的往生前的期待：

「有清醒，不要嗜睡、有點痛覺，不要太痛」

我再確認：

「如果把疼痛控制在三到四分，讓您還能說話、吃幾口東西、認得家人，這是不是您可以接受的目標？」

她點頭了。

原來最好的止痛，不一定是把疼痛歸零。不是把病人完全打昏，嗜睡，又便秘，又口乾舌燥的，

而是在疼痛、清醒與功能之間，找到病人願意接受的平衡。

當病情一度惡化後，她也曾有一次連續十多個小時痛苦、躁動，所有可以合理嘗試的方法都用了，症狀仍無法緩解。

家人哭著問我：

「是不是只能讓她睡著？」

醫師沒有輕率點頭。

我再次確認疼痛機轉，請安寧團隊、護理師與其他專業人員共同評估，也一遍遍詢問她的意願和治療目標確認，

她終於說，如果痛苦確實已經難以控制，可以考慮比例原則下的緩和鎮靜。

癌症的疼痛目的不是加速死亡，更不是安樂死：

而是用解除痛苦所需的最低程度鎮靜，讓一個正在受折磨的人，終於能夠休息。

那天晚上，醫師再次坐到她的床邊。

她又醒了問我。

末期病人常常一醒又昏睡的，昏睡又清醒的

她忽問：

「最後，我會不會痛死？」

我握住她的手，凝視她說：

「我是重症醫師。」

「我不能答應您永遠不會痛，也不能答應生命一定能延長。」

「但我不會把您的痛苦，當成只能忍耐的命運。」

我停了一下，堅定地說：

「我不會讓你痛死。」

那句話沒有保證奇蹟。

卻讓癌末病人第一次覺得，死亡雖然正在靠近，她仍然不是一個被疾病遺棄的人。

真正的醫療，不只是把藥加到最強。

而是看懂一個人的 total pain（全人痛苦／整體疼痛）、分辨每一次疼痛背後的機轉，在腎功能、高齡、虛弱與副作用之間小心選藥；也在清醒、功能與舒適之間，陪病人做出屬於自己的選擇。

補充一下：

a.什麼是total pain（全人痛苦／整體疼痛）

病人說「我很痛」時，痛苦往往不只來自身體；疾病、情緒、家庭、經濟、人生意義與死亡恐懼，可能同時壓在他身上。

一句話來說：

疼痛，是病人身體發出的聲音；total pain 、則是他整個生命正在發出的求救。

每個醫生都要會全人痛苦評估

我是重症醫師，我知道：

「有些生命，我肯定救不回來了！」

但我的病人呀，

你每一份痛苦，都值得，我認真對待。

我們無法承諾不死。

至少可以承諾：

在生命最後一段路上，不讓任何人孤單地痛著，直到痛死而走！

本文轉載自《黃軒醫師 Dr. Ooi HeanFB粉絲團》，原文為：『假日ICU故事』系列身為醫者，我不願看你痛死

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黃軒醫師

黃軒醫師 醫學博士。榮獲國立臺灣師範大學第12屆（2012）大學傑出校友。 是一名重症醫療專業醫師，是一名古文詩賦愛好者，是一名專欄作家。 著有《肺癌診治照護指南》、《生命在呼吸之間：胸腔科病房的真情故事》、《因為愛，讓他好好走》、《還有心跳怎會死？：重症醫師揭開死前N種徵兆》。