住院 醫療,能賠好幾倍?
近幾年來疫情過後,通膨越來越嚴重,各個產業都受到很大的衝擊,醫療成本也是不斷在上漲,包含了住院費用、手術費用、新式藥物以及先進的醫療器材等等,不斷推陳出新,醫療費用隨之高漲,再加上人力成本增加,以及健保財務吃緊導致自費項目也越來越多。這也意味著,保險公司要承受的醫療理賠總額也是不斷在飆升。
再加上早期很多保險公司副本即可以申請理賠,市場上便出現很多亂象,生病或意外住院醫療花費10萬元,如果投保了3~5家住院醫療保險 ,就可以領取30萬~50萬的理賠保險金。
此政策讓一些不肖患者透過保險來獲取一些利益,也造成保險公司損率節節攀升,影響保險公司長期穩健經營的風險,因此去年金管會進行此類商品的改革,以「損害填補原則」的分攤機制,避免保戶拿到的理賠保險金高於實際的醫療費用支出,產生不當得利的情形發生。
因此,新制住院醫療實支實付 於113.10.1上路後,副本理賠正式走入歷史,過去已購買的副本理賠實支實付雖不溯及既往,但新制開始實施之後,該怎麼買,帶大家來快速了解一下。

我的理賠經驗:花15萬、理賠30萬
先說我自己的真實案例,109年3月時,我到健身房去運動,卻因一項運動項目操作不小心,導致左腿兩根蹠骨斷裂,需入院動手術,打入兩片鈦合金鋼板,鈦合金的優點是夠薄固定性佳,癒合後可以不必再取出且少有不適感。
唯一的缺點就是費用相當昂貴,一片費用大約新台幣5~6萬元,兩片費用就接近11~12萬,再加上其他住院及手術費用,三天住院,花費就噴了新台幣將近15萬左右,因為我買兩家實支實付,所以,理賠了30萬左右。
新制實支上路後,該怎麼規劃和安排,以下一一說明。
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舊制住院實支實付是什麼?
新制改革之前,我們先來快速了解一下舊制的實支實付內容:
最簡單的說法就是花多少賠多少。但而在保單條款上各家是有些不同的,大部分的保單條款實支實付區分三大項目:房膳費、手術費用、醫療雜費
1.房繕費
房繕費又分「病房費差額」,「管罐飲食之外膳食費」、「特別護士以外的護理費」。以上三者加起來不能超過你買的計劃別限額
2.手術費用
早期的保險公司對手術沒有明確定義,大部分認定是符合麻醉、切開、縫合等手術行為,才會理賠。因為有灰色地帶,也帶來很多爭議,但也有爭取的理賠空間。
後來的保單條款手術定義皆以全民健保的認定的2-2-6 或2-2-7條限制,有些手術在健保認定爲處置而非手術,這是需要留意的地方。
3.住院醫療費用
俗稱的雜費,是理賠住院期間非健保給付自費醫療項目,這項也是實支實付花費金額占最多的。例如:手術要用到的心臟支架,人工髖關節,鋁合金鋼板,癌症標靶用藥啦,都算在雜費裡面。
但也要注意它並非什麼都賠,需符合住院醫療期間內的「必要性醫療自費支出」,且屬於保單條款「除外責任」約定項目,是不予理賠的。
另外要注意的是,各家保單條款在雜費有分列舉式或概括事皆有差異。
最後提醒:以上大致是舊保單條款實支的內容,過去多有多張舊的實支實付,建議不要做任何的解約,因為新政策實施不溯及既往,多張舊實支保單是完全不受影響。

新制實支實付有3大變動
1.不保證續保
改版後新實支實付多為不保證續保,但是有更約權,或是保證續保,但是不保證費率。那更約權又什麼意思呢?也就是說當實支實付損率過高商品被下架時,導致保險公司出新的實支實付,客戶可以在免體檢免健康告知,追溯原始正常體況之下繼續承保。
簡單地說,保險公司不能因為客戶有體況或是理賠原因,拒絕客戶續保,這樣是不行的。
2.理賠收據採「正本理賠」
回歸損害填補為原則,也就是說,無論投保幾家,總理賠額度不得超過醫療實際支出。
3.新制實支有門診手術理賠
要注意的是,如果屬於全民健保2-2-7、2-2-6、3-3-4 就不屬於手術認定、各家保單條款都有些許差異。
新制實支實付的常見問題
Q1:想買新制實支保單的人,要留意什麼?該如何補強?
A:新制實支改革,只能正本理賠,所以導致很多的隱形的醫療費用無法理賠,建議規劃上,增加癌症險或是重大傷病險,可以一次性給付且無需住院即可理賠。
但是以我的案例來說,就要增加骨折未住院醫療險,或是加強手術醫療保險,因為傷筋動骨百日好,我雖然住院三天卻要休息三個月,以現有只能買一張實支醫療險絕對是不夠的。癌症險、重大傷病、重大疾病、門診手術或住院手術這幾個項目都是補強的重點。
Q2:新制實施後,還需要購買實支實付醫療險嗎?
肯定要的,因為人吃五穀雜糧沒有不生病的。
前面說過,醫療費用成本越來越高,健保自費項目也越來越多,新式治療方式日趨進步,像達文西手術,這種先進的治療方式,傷口小,恢復快,但是費用就是很不便宜,雖然健保局已陸續將多項納入健保給付,手術費用可由健保支付,病患可省下10~16萬的手術費用。
但是機械手臂的耗材仍需自費,一般來說自費8~15萬之間,如果非屬於健保給付項目,費用就高達15~30萬不等,甚至更高。
所以,即便新制實施後更需要買實支實付。因為醫療費用肯定會越來越貴。
保單不是買了就好,定期檢視才安心
人的計劃永遠跟不上變化,適時定期檢視保障內容,確保人生不留風險缺口。
重點在於不幸事件發生時,保險理賠 能給予經濟支援,幫助維持生活品質,透過風險管理系統,為自己及家人提供全方面的保護。

本文轉載自《理財好聲音》,原文為:「住院醫療實支實付」怎麼買最划算?一次搞懂:新舊制保障差異、補強重點
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