非健保費用自己扛？標靶藥、微創手術「實支實付險」理賠攻略 | 退休理財

為了分散生病時所需支出的龐大醫療費，民眾透過購買「實支實付 醫療險」轉嫁風險。不過，保險專家提醒，並非所有的醫療狀況實支實付險都能理賠，尤其在非健保的自費項目爭議最多，例如：癌症標靶藥、達文西手術等高價醫療費用。本篇整理實支實付醫療險理賠的項目內容，包括「病房費」、「手術費」、「住院醫療雜費」等三大項，以及八大常見的拒賠原因，一文帶你一次看懂實支實付醫療險！

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實支實付醫療險是什麼？

諾億保險經紀人業務副總彭湛權表示，台灣的實支實付保險，實際名稱為「住院醫療健康保險」或「醫療費用健康保險」。其主要目的在填補被保險人因就醫而產生的醫療費用損失。在保單約定限額以內，憑醫療收據「花多少賠多少」，所以多被稱為實支實付保險。它包含以下三種理賠項目：

一、病房費

指超出健保給付範圍，而須自行負擔的病房費用。如保單約定每日病房上限2,000元，而住院為健保雙人房每日1,600元，則每日給付金額即為1,600元。實務上常遭忽略的是，若病患於住院期間有向醫院要求每日膳食，則該膳食費亦會佔用病房費的理賠限額。

二、手術費

指住院手術或門診手術產生的費用。須留意的有兩點：

A. 並非所有實支實付保單，都理賠門診手術。市場上常有保險公司將條款寫法限縮於住院手術，而對門診手術採「融通理賠」。實務上常發生，保險公司因故選擇不再融通，被保險人即求償無門的爭議。

B. 針對「手術」的定義，各家保單寫法不一。

三、住院醫療雜費

指除了病房費與手術費之外的其他開銷，常包含昂貴的自費醫材、藥品等等，所以這個給付項目也是實支實付保單的核心項目。實務上民眾選購保單時，常忽略的是，保單條款對於雜費的寫法，分為「概括式」與「列舉式」。前者幾乎囊括所有必要醫材耗材，後者則僅理賠列舉的項目。若不在列舉內容，則不理賠，如心臟塗藥支架、人工關節、人工水晶體等。

非健保給項目實支實付是否理賠？

針對非健保給付的藥品或手術，實支實付險有賠嗎？例如: 口服標靶藥物、達文西微創手術，彭湛權說，非健保給付的藥品或手術，正是實支實付保單與商業保險的存在關鍵。

若於住院或門診手術，經「醫師認定有使用必要」，且「非屬前文中的不理賠範圍」，一般實支實付保險皆會理賠該藥品或手術的開銷。差別只在於，若以「健保身份住院」使用，實支實付保險將全額理賠；而若以「自費身份住院」使用，則該次費用於理賠核算後，將以65%~75%打折理賠。

那麼，為什麼我們似乎常聽到一些特殊案例，會出現實支實付的理賠爭議呢？

理賠爭議案例：口服標靶藥

舉口服標靶藥物為例，它常遭到保險公司拒賠的原因，是因為保險公司認為，保戶將原本「沒有住院必要」的口服型或注射型標靶藥物，在與主治醫師商討後，「順利住院一天服用或施打藥物」，以便符合實支實付保險的住院要求。

於是，使用該藥物是否真有住院必要，便成為雙方在評議中心與法院內的攻防焦點。現今實務案例結論是：法院判決不一，有認爲保戶之主治醫師依其專業認定即有住院必要的，也有認爲須經相同專業醫師於相同情形下都認定可住院，才屬必要的，而評議中心則幾乎援用高等法院104年度保險上易字第15號民事判決見解，認爲無住院必要。

理賠爭議案例：達文西手術

彭湛權解釋，再舉達文西手術為例。因並非所有達文西手術都屬於健保給付項目，導致理賠時的認定方式也不同。

舉「機械手臂輔助子宮肌瘤切除術」為例，健保給付大約4萬點後，病患仍須自費約16萬元。由於此項手術符合健保定義之手術，故16萬元當中的「手術開銷」部分，得以列入收據的「手術費」，由保單的「手術費額度」來支應；16萬元當中的其他部分，則列入收據的「醫材、特材、設備費」，並以保單的「醫療雜費額度」來支應。

在該項手術尚未於113年5月納入健保給付以前，開銷約20萬元，因不屬於健保定義之手術，故20萬元當中的「手術開銷」部分，僅得以列入收據的「處置費」，其他部分則列入收據的「醫材、特材、設備費」。且不論是「處置費」還是「醫材、特材、設備費」，都是由保單的「醫療雜費額度」來支應。

所以達文西手術會遇到的第一個問題是，因為多數的開銷集中在「醫療雜費」，若保單內該額度太低，容易發生入不敷出。第二個問題是，若病患施行的手術尚未被納入健保給付，而實支實付保單又採用2-2-7規定，那麼列在收據的「處置費」便不算在理賠範圍內。