近年來,台灣醫療險 市場正經歷一場結構性重整。無論是保險業者、醫療體系、健保 政策或消費者需求,皆出現劇烈變化,促使醫療險產品邁入新一輪改革與風險控管週期。筆者依據實務觀察與產業資料,歸納出四大主要趨勢,並提醒規劃建議。
一、核保標準全面收緊:健康條件影響核保結果
最近從業人員普遍感受,保險公司對各類醫療險商品的核保標準趨嚴,如對BMI異常(過高或過低)、三高(高血壓、高血糖、高血脂)、慢性病史、過往手術紀錄者,愈難以標準體承保。
而核保趨嚴可能原因包括:
•醫療險理賠率逐年上升,風險控管需求加強
•精算模型更新(第六回經驗生命表)
•IFRS 17會計準則與ICS資本要求上路
•業者避險與逆選擇風險防堵
二、理賠條款收縮、門檻上升:防堵過度理賠與多重申請
金管會近年針對實支實付 險進行重大改革,2024年10月起所有新契約皆須採正本收據理賠、回歸保險損害填補原則。
此外,多數新商品也導入「不保證續保」條款,代表商品是否續保,保險公司也將視整體理賠狀況,保留審核調整的權限
常見變化包括:
•同一次住院醫療時,若同一器官動兩次手術,保險給付將以一項為限。
•年度雜費採限額,取代過往「無上限」
•附約一年期、非保證續保成為主流設計
•針對損害填補原則、第二張以上的實支險保單僅能就差額給予理賠
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三、保障內容縮減:額度降低、限制增多、終身險限縮
當前新上市醫療險商品普遍存在以下縮減現象:
•終身型實支實付險改版限縮
•實支實付險雜費、手術費給付上限降低
•門診手術理賠額度限縮
換言之,保戶實際承擔的醫療費用風險增加,特別是在健保未給付、或醫療院所收費浮動大的自費項目部分。
四、保費上漲結構確立:新生命表、醫療通膨、理賠率為主因
2021年起實施第六回經驗生命表後,醫療險保費出現一波顯著調升。新表反映國人平均壽命延長,亦即每一張醫療保單的理賠期延長、總給付機率上升。
同時,醫療通膨結構性走升(如藥品、自費耗材、人工關節升級、標靶藥物),造成醫療費用提高。根據主計總處資料,2024年台灣醫療類物價指數年增率為4.47%,高於整體CPI。
而從保發中心損率觀察,長年期健康險理賠支出隨著保單年度增加,代表醫療險愈保愈久,保險公司愈賠愈多。業者為維持收支平衡,只能調整商品架構與費率公式。
該如何調整醫療保障策略
在醫療險進入「新制時代」的背景下,檢視自身保障須留意下列要點:
1.舊保單不輕易解約
若已持有終身型、標準續保、可副本理賠的醫療險,條件可能相對優渥,若未經詳細評估,原則上不建議退保更換。
2.新保單細節檢核
評估手術定義、特定處置、年度給付上限、每年次數限制、是否保證續保等;費率是否為自然費率(隨年齡上升)還是平準費率,以及是否另有續期年度費率表(較首年費率陡升)。
3.規劃實支實付+醫療補充險組合
基本建議:住院醫療實支實付險(20~40萬額度)+ 定額手術險 + 癌症險及重大傷病一次給付。
4.投保時機宜早不宜遲
健康體投保空窗期愈來愈短,體況稍異即被加費或除外。。
5.家庭整體規劃視角
檢視家庭保障是否涵蓋健保缺口,避免長照或重大疾病風險集中於家庭主要經濟來源者。
台灣醫療保險市場正邁入全面轉型時代。商品設計趨向保守、保障條款更精細、核保與理賠標準提高,顯示保險公司與監理機關共同強化制度韌性,長遠看來對穩健保險公司財務是好事。
然而,這也意味著保戶需更早準備、更了解條款、更謹慎選擇,也凸顯了專業保險顧問協助規劃價值的體現。
本文轉載自:《保險本舖FB粉絲團》
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