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非健保費用自己扛?標靶藥、微創手術「實支實付險」理賠攻略

購買「實支實付醫療險」卻得不到理賠金?究竟為什麼?本篇整理實支實付醫療險理賠的項目內容,以及常見的拒賠原因,帶你更了解實支實付醫療險! 示意圖/Canva
購買「實支實付醫療險」卻得不到理賠金?究竟為什麼?本篇整理實支實付醫療險理賠的項目內容,以及常見的拒賠原因,帶你更了解實支實付醫療險! 示意圖/Canva

為了分散生病時所需支出的龐大醫療費,民眾透過購買「實支實付 醫療險」轉嫁風險。不過,保險專家提醒,並非所有的醫療狀況實支實付險都能理賠,尤其在非健保 的自費項目爭議最多,例如:癌症標靶藥、達文西手術 等高價醫療費用。本篇整理實支實付醫療險理賠的項目內容,包括「病房費」、「手術費」、「住院醫療雜費」等三大項,以及八大常見的拒賠原因,一文帶你一次看懂實支實付醫療險!

實支實付醫療險是什麼?

諾億保險經紀人業務副總彭湛權表示,台灣的實支實付保險,實際名稱為「住院醫療健康保險」或「醫療費用健康保險」。其主要目的在填補被保險人因就醫而產生的醫療費用損失。在保單約定限額以內,憑醫療收據「花多少賠多少」,所以多被稱為實支實付保險。它包含以下三種理賠項目:

一、病房費

指超出健保給付範圍,而須自行負擔的病房費用。如保單約定每日病房上限2,000元,而住院為健保雙人房每日1,600元,則每日給付金額即為1,600元。實務上常遭忽略的是,若病患於住院期間有向醫院要求每日膳食,則該膳食費亦會佔用病房費的理賠限額。

二、手術費

指住院手術或門診手術產生的費用。須留意的有兩點:

A. 並非所有實支實付保單,都理賠門診手術。市場上常有保險公司將條款寫法限縮於住院手術,而對門診手術採「融通理賠」。實務上常發生,保險公司因故選擇不再融通,被保險人即求償無門的爭議。

B. 針對「手術」的定義,各家保單寫法不一。

三、住院醫療雜費

指除了病房費與手術費之外的其他開銷,常包含昂貴的自費醫材、藥品等等,所以這個給付項目也是實支實付保單的核心項目。實務上民眾選購保單時,常忽略的是,保單條款對於雜費的寫法,分為「概括式」與「列舉式」。前者幾乎囊括所有必要醫材耗材,後者則僅理賠列舉的項目。若不在列舉內容,則不理賠,如心臟塗藥支架、人工關節、人工水晶體等。

非健保給項目 實支實付是否理賠?

針對非健保給付的藥品或手術,實支實付險有賠嗎?例如: 口服標靶藥物、達文西微創手術,彭湛權說,非健保給付的藥品或手術,正是實支實付保單與商業保險的存在關鍵。

若於住院或門診手術,經「醫師認定有使用必要」,且「非屬前文中的不理賠範圍」,一般實支實付保險皆會理賠該藥品或手術的開銷。差別只在於,若以「健保身份住院」使用,實支實付保險將全額理賠;而若以「自費身份住院」使用,則該次費用於理賠核算後,將以65%~75%打折理賠。

那麼,為什麼我們似乎常聽到一些特殊案例,會出現實支實付的理賠爭議呢?

理賠爭議案例:口服標靶藥

舉口服標靶藥物為例,它常遭到保險公司拒賠的原因,是因為保險公司認為,保戶將原本「沒有住院必要」的口服型或注射型標靶藥物,在與主治醫師商討後,「順利住院一天服用或施打藥物」,以便符合實支實付保險的住院要求。

於是,使用該藥物是否真有住院必要,便成為雙方在評議中心與法院內的攻防焦點。現今實務案例結論是:法院判決不一,有認爲保戶之主治醫師依其專業認定即有住院必要的,也有認爲須經相同專業醫師於相同情形下都認定可住院,才屬必要的,而評議中心則幾乎援用高等法院104年度保險上易字第15號民事判決見解,認爲無住院必要。

理賠爭議案例:達文西手術

彭湛權解釋,再舉達文西手術為例。因並非所有達文西手術都屬於健保給付項目,導致理賠時的認定方式也不同。

舉「機械手臂輔助子宮肌瘤切除術」為例,健保給付大約4萬點後,病患仍須自費約16萬元。由於此項手術符合健保定義之手術,故16萬元當中的「手術開銷」部分,得以列入收據的「手術費」,由保單的「手術費額度」來支應;16萬元當中的其他部分,則列入收據的「醫材、特材、設備費」,並以保單的「醫療雜費額度」來支應。

在該項手術尚未於113年5月納入健保給付以前,開銷約20萬元,因不屬於健保定義之手術,故20萬元當中的「手術開銷」部分,僅得以列入收據的「處置費」,其他部分則列入收據的「醫材、特材、設備費」。且不論是「處置費」還是「醫材、特材、設備費」,都是由保單的「醫療雜費額度」來支應。

所以達文西手術會遇到的第一個問題是,因為多數的開銷集中在「醫療雜費」,若保單內該額度太低,容易發生入不敷出。第二個問題是,若病患施行的手術尚未被納入健保給付,而實支實付保單又採用2-2-7規定,那麼列在收據的「處置費」便不算在理賠範圍內。

實支實付險拒賠 常見8大原因

彭湛權表示,除了以上狀況外,實支實付保單可能拒賠的原因還有以下8大原因:

1. 非自願的剖腹產,且符合除外條款中的特定項目,實支實付保單才能理賠。若為自願剖腹、懷孕、流產、分娩等則不在理賠範圍內。

2. 健康檢查(如腸胃鏡檢查)之開銷不在理賠範圍內,但若檢查當下發現息肉,同時切除,則該檢查之費用多數會理賠。

3. 牙齒或牙科手術,各家保單要求不一,若在保單名詞定義中排除,或在除外條款中載明,則都不在理賠範圍內。

4. 美容手術或整形手術,因非必要手術,皆不理賠。

5. 投保時,被保險人體況告知不實。

6. 實支實付保單通常有30天的等待期,若在此期間內出險,則不予理賠。

7. 將副本收據誤送予正本之保險公司,通常會要求補正後理賠。

8. 診斷書開立不明確,例如收據上的就診日期與診斷書註記的不相符。

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