防堵靠保單賺錢！實支實付醫療險2024最新變革一文看懂 有實際支出才理賠

想要投保實支實付 醫療險的人要注意了！為避免民眾過度投保實支實付醫療險，也就是利用「雙實支」或「三實支」賺保費，金管會 保險局預計2024年做出重大改革，著手研議回歸「損害填補」原則，也就是理賠金額不能超過實際醫療支出。

儘管金管會保險局還沒訂出時間表，也強調不會溯及既往，但已經有許多人打電話詢問業務員自己的保單是否有受影響，也搶著幫家人買更多張相關保單。

實支實付訂有投保上限

目前的實支實付規定，每人可買3張醫療險加1張自負額（3+1），以及3張意外醫療險加1張自負額（3+1），也就是最多限買8張實支醫療險。不過，學生保險、由公司負擔保費的團體保險、旅平險、登山險、車險附加的駕駛人傷害險、信用卡附贈的旅平險、微型保單等，可不計入上述規定內。

實支實付自付額可補強保障

其中，「自負額」是指發生事故時，保戶需先自行負擔一定的金額，超過的部分由保險公司理賠。

例如，某保戶A購買實支實付醫療理賠險自負額為6萬元，上限30萬元。若保戶A開刀，自費金額為10萬元，保險公司理賠4萬元（10萬－自負額6萬元）；若保戶A自費金額為35萬元，保險公司則理賠24萬元（上限30萬元－自負額6萬元）。

換句話說，自負額越高，保險公司需支付的賠償金額及機率就越低，保費就會相對便宜。

自負額太低也起不了作用

擁有保險業務員證照的財經專家李雪雯 表示，原本實支實付型住院醫療險 的設計目的，就是為了擔心醫療費用負擔可能過重的風險，得以透過這種保單移轉。然而，由於保險公司損率難以精算，新近推出的自負額保單多半是「自負額低」，且「每次住院最高給付限額也不高」的保單，已無法滿足保戶真正的需求。

金管會擬改革「靠生病賺錢」亂象

現行的實支實付可分為「正本收據」與「副本收據」理賠兩種方式。前者是以醫療費用收據正本申請理賠，後者則要向醫療院所申請蓋上「與正本相符」章就能獲得理賠。例如，如果住院開銷共5萬元，3家保險公司各理賠3萬，保戶共可獲得9萬元的理賠金，保戶從中倒賺4萬元。

因此，金管會將限制理賠上限 ，預計規範各家醫療險理賠上限不得超過保戶實際支出，但不溯及既往。同時強調目前仍研擬階段，若發現保險公司以此不當招攬，將予以議處。

實支實付險陸續下架

想搶搭「實支型住院醫療險保單末班車」的民眾，李雪雯提醒，目前只剩少數幾家保險公司推出「可副本理賠」的保單，其他像是台銀人壽、台新人壽、遠雄人壽、保誠人壽已在12月28日公告暫時停止受理進件。

換句話說，就算民眾想在改革前搶買保單，恐怕很難如願。而對於想多買保單卻不可得的民眾來說，李雪雯表示，現階段只能靜待金管會「可能出什麼招」，以及「保險公司將會推什麼商品因應」了。

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