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50歲買「實支實付」保單划算嗎?明明住院卻被拒賠?必知眉角一次看

年過半百身體狀況多,生病意外住院容易造成經濟負擔,為了補足醫療缺口,許多人會購買「實支實付」理賠的醫療保單。 圖/Unsplash
年過半百身體狀況多,生病意外住院容易造成經濟負擔,為了補足醫療缺口,許多人會購買「實支實付」理賠的醫療保單。 圖/Unsplash

年過半百身體狀況多,生病意外住院容易造成經濟負擔,為了補足醫療缺口,許多人會購買「實支實付 理賠 的醫療保單 ,不過保險達人提醒,「實支實付」屬於有限額給付的保單,並非全數理賠,假設熟齡族「半路投保」加保到70~75歲,需支付的保費可能遠遠超過總理賠金,投保前更應謹慎評估,保費和理賠是否符合比例原則。

實支實付非照單全收 愈老買愈貴

平民保險王劉鳳和說明,大家常聽見的實支實付保單,通常會先投保一個主約,然後附加實支實付的保單,為一年一約,到期後不會退保險金,並且以自然費率為主,依照死亡率、損失率微幅逐年調高保費,換言之,年紀越大、保費越貴,最好趁著年輕、體況佳、保費低的時候購買,而非等到中年以後、體況出問題後再來尋求保障。

劉鳳和表示,年過半百的熟齡族患有癌症、結節,或長期服用降血糖、降血壓、膽固醇等慢性病藥物的比例高,保險公司若調閱到類似就診紀錄,承保的意願也會打折扣,要不然就是調高保費,或是排除患有疾病的部位、不承保;日前一名女性客戶希望加保實支實付,但因先前有手術割除子宮肌瘤與子宮的病例,按理來說,應不再復發,最後保險公司依然沒有承接的意願。

他舉例,「實支實付」主要是理賠病房費、雜費(更換自費藥物)、手術費,並非終生保障,到期後也不會退還保費。50歲之後買實支實付醫療險 ,假設從當年度開始繳納保費,每年約2萬元左右,並逐年增加,換算10年下來,保費至少需要30多萬。萬一碰到常見的老年退化疾病,像是白內障、髖關節置換、膝蓋置換、心臟支架等手術,每一次的手術花費頂多6~7萬元。換算下來繳的實支實付保費,不一定比較划算。

倘若是門診手術、沒有住院事實,可能也無法申請「實支實付」保單理賠,他也說,大家更該思考一點,所付的保險費和理賠金是否符合自身需求?是否真的需要購買這類型的保單?

住院被拒賠 實支實付理賠糾紛注意

他表示,實支實付這類保單,屬限額保單,是保險公司決定給付範圍,部份自費藥物或額外的醫療行為,不見得可以百分之百獲得理賠。曾有患者因牙周病住院欲申請理賠卻失敗,健保紀錄顯示已無該顆牙齒(已被之前醫療院所拔除),後來發現是醫療院所胡亂申報,造成後續保險公司不願理賠,所以建議投保之前,先透過健保APP系統查詢,醫療院所是否登載一些不實疾病,若有發現最好事前提出申訴,避免之後理賠產生糾紛。

實支實付醫療險 理賠金額案例

項目計畫一計畫二計畫三
1住院日額1000/日1500/日2000/日
2加護病房日額2000/日3000/日4000/日
3住院醫療補助500/日500/日500/日
4住院慰問7000/次10500/次14000/次
5住院前、後門診500/次750/次1000/次
6住院醫療費用(限額)10萬/次15萬/次20萬/次
7手術費用(限額)10萬/次15萬/次20萬/次

註:計畫一、二、三為根據不同年齡、體況等,對應可投保的級距。
資料來源:劉鳳和整理

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