醫療險懶人包/熱賣商品,實支實付、定額給付,比較圖一次告訴你!

醫療險是什麼?

「醫療險」專門理賠住院治療期間的花費,由於「住院」通常為理賠前提,所以又稱「住院醫療險」,定期和終身都有,各有人喜歡。依理賠方式可概分成兩種類型:「定額給付」型和「實支實付」型,這也是常拿來討論比較的醫療險重點。

醫療險可支付我們因意外或疾病住院的開銷,讓我們在住院期間的損失獲得彌補。 圖/f...

醫療險可支付我們因意外或疾病住院的開銷,讓我們在住院期間的損失獲得彌補。 圖/freepik

醫療險可解決什麼?有沒有住院有差嗎?

醫療險可支付我們因意外或疾病住院的開銷,讓我們在住院期間的損失獲得彌補。大多數醫療險都是以「住院」為前提,所以一般小傷小病沒有住院的門診花費就不會支付。但隨著醫學進步,如今許多手術都不需住院,例如痔瘡或白內障移植水晶體的手術,只要幾個小時便完成也無住院必要,就不在「住院理賠」範圍。為了因應這類情況,許多醫療險保單也跟著進步,增設了「門診手術」和「門診手術雜費」等理賠,讓當天動手術完就回家的人也能得到賠償。建議挑選有這類門診保障的商品,比較符合眼前的醫療趨勢。

住院醫療險理賠兩大方式:定額給付 VS 實支實付

(1)定額給付(包括日額給付)

「定額給付」是指發生條款上的醫療行為時,不管保戶實際花多少錢,都只理賠固定金額。例如一名婦女在分娩時出現危急狀況,經醫生判斷須剖腹產否則會危害生命,而做了相關剖腹產手術。最後手術費加雜費總共 10 萬元,但保單若採定額給付的方式約好該項手術理賠 3 萬元,那結果就是只賠 3 萬元。

另外定額給付還有一種概念:以住院天數乘上固定金額,保戶住院幾天就給多少錢,又稱「日額給付」。

假設保單條款註明一天給 2,000 元,如果一天實際住院只花 1,000 元,那還是會給 2,000 元。反過來說,如果一天實際住院花了 3,000 元,也還是同樣給 2,000 元。

(2)實支實付

在某個上限內花多少賠多少,憑醫療收據來申請給付,不會多給,這種方式又稱為「限額」給付。如果一天住院花 2,000 元就給 2,000 元,花 3,000 元就給 3,000 元。這類保單理賠內容除住院費用外,通常還有雜費、手術費等項目,都有一定上限。遇到重大支出時,比較不需擔心開銷沒得賠的問題。

定額給付與實支實付保單比較分析表

醫療險理賠類型定額給付實支實付
住院時的理賠範圍定額理賠下列保險金:

病房費保險金

住院手術費保險金
限額內理賠下列開銷:

病房費

住院手術費

住院醫療雜費
沒住院時的理賠範圍少數商品有門診手術相關保險金許多商品有理賠門診手術費和雜費
優點分析◆提高額度可彌補看護成本

◆ 如果保額夠高、實際病房費用低、住院天數拉長且無其它醫療支出時有機會理賠的金額比實際支出多
◆ 許多醫療相關支出都可用住院雜費項目來申請給付

◆ 貴重手術支出較能有效轉嫁

◆ 除非遇到昂貴手術,平常不太會出現額度不足導致虧錢的情況
缺點分析手術保險金較低且不賠醫療雜費,如遇昂貴手術、療程或藥物時恐無法承擔支出多少就申請多少,不會有多的保險金

從表格我們可以得出簡單結論:想轉嫁高昂費用,適合「實支實付」;如果住院天數極長、沒什麼雜費且想彌補看護成本,可選擇「日額給付」。但我們無法預知自己未來就醫會發生何種狀況,在保大不保小的原則下,手術雜費等昂貴開銷能確實轉嫁才最重要。再加上健保局要求醫院實施 DRGs 制度,緊盯醫療資源有無浪費,所以未來住院天數都會稍微縮短。兩者評估起來,「實支實付」較能轉嫁一般人負擔不起的重大開銷,同時也更符合現在與未來的醫療環境。

規劃住院醫療險前必懂的重點!

(1)雙實支實付

有些人擔心實支實付的額度不太夠,但若提高多點額度,保費增幅的情況似乎沒那麼划算,乾脆買第二張實支實付,一有狀況時可領取兩份理賠,順便規劃其它保障。這是一個實惠又能增加保障的做法,稱為「雙實支實付」。不過這種狀況必須先跟保險公司說清楚,且其中一個保單必須能接受副本理賠。

(2)實支實付轉日額

還有一些實支實付住院醫療險,具有「選擇轉換日額給付」的福利。意思是當保戶住院後,評估沒有什麼雜費或其它支出時,可以選擇改為「日額給付」,改領取依天數計算的定額保險金,看哪個划算就選哪個,可謂相當貼心的新保障。

(3)終身與定期

定期醫療險有實支實付也有定額給付的商品,不過終身險就幾乎為定額給付,所以終身醫療險常跟定額給付型畫上等號。通常在規劃醫療險時,會希望比較大的支出都能順利轉嫁,這點實支實付較合乎需求。且定期實支實付醫療險除了方便更換外,又能做到低保費高保障,常被拿來規劃一整套保單。反過來看,如果是定額給付型且又是終身,那麼過個十年、二十年,新型的療程或重大手術出現,二十年前的保單還會適用嗎?若兩者二選一,定期的實支實付醫療險,在市面上還是比較熱門。

(4)關於門診用藥

前面提過醫療險是以住院為前提,除非有特別註明,不然一般是沒有給付非住院的花費,上醫院門診拿藥就是常見問題。例如不幸罹癌須固定服用標靶藥物,但又沒住院,便無法理賠藥物花費。這方面的風險必須仰賴癌症險或重大疾病、重大傷病等一次性給付的其它保險才行。

醫療險雖然保障了許多醫療支出,但科技日新月異,每過幾年就會有新藥物、新手術或新的...

醫療險雖然保障了許多醫療支出,但科技日新月異,每過幾年就會有新藥物、新手術或新的治療方式誕生,且可能不需住院,如此一來恐出現理賠上的缺口。 圖/freepik

醫療險常見除外不賠事項

許多保險都有「除外責任」和「不賠事項」的文字敘述,醫療險儘管範圍廣泛,同樣有一些事是不理賠的,簡易整理如下。

1.犯罪行為:包含使用毒品等觸犯刑法罪刑之行為。違反行政法規不在此限,如交通規則

2.故意行為:包括自殺、自殺未遂、故意讓自己受傷

3.美容手術、外科整型:重建人體基本功能之必要整形不在此限

4.外觀可見之天生畸形:如暴牙、戽斗、唇顎裂等

5.非事故治療為目的之牙科手術:因意外事故導致牙齒損傷、傷病住院必須治療、傷病嚴重影響顏面、口腔、顎骨等器官,為重建基本功能之牙科整形手術,仍有機會理賠

6.裝設義肢等其他附屬品:附屬品包括義齒、義眼、助聽器等,但若遭意外傷害事故所致則不在此限

7.非以直接診治為目的之行為:如健康檢查、療養、戒毒、戒酒、護理等

8.懷孕、流產、分娩及其他併發症:罹患懷孕相關疾病、醫療行為必要之流產、剖腹產等不在此限

9.不孕、人工受孕、不以醫療為目的之避孕手術

上述所列9點為較常見之條款概況描述,各家保單條款不同,仍須以實際商品為準。

住院醫療險適合我嗎?沒有醫療險會怎樣嗎?

醫療險從小嬰兒到老人都非常需要,常有人誤以為保意外險,住院都有賠,不太懂醫療險的重要性。但保險理賠上,「意外傷害」和「疾病」是完全不同的事。如果只有意外險,因生病而住院的花費是沒得賠的。假如發生的又是較大的疾病,既要動手術又要住院一陣子,那該怎麼辦?所以每個人平時還是得規劃好醫療險,讓自己無論是遇到較大的疾病或意外傷害時,都有一定的醫療保障。

買醫療險就夠了嗎?

醫療險雖然保障了許多醫療支出,但科技日新月異,每過幾年就會有新藥物、新手術或新的治療方式誕生,且可能不需住院,如此一來恐出現理賠上的缺口。比較好的做法是另外規劃重大疾病類的保險,因為這類商品都是一次性給付大筆金額,只要發生條款上的傷病,就先賠一筆保險金,不管要拿去做什麼療程都可以。其中近年比較熱門的要算是對應健保重大傷病卡的「重大傷病險」,若還有預算可以考慮看看。

最新2021實支實付住院醫療險商品比較

以下舉幾個市面上熱門的定期醫療險供大家參考,都是「實支實付」的一年期附約,保費以 30 歲健康者為基準,方便讀者比較。

2021實支實付醫療險熱賣商品

保險公司台灣人壽HNRC全球人壽XHB元大人壽JR
商品名稱新住院醫療

保險附約
實在醫靠醫療費用

健康保險附約
享有心住院醫療

健康保險附約
副本理賠皆可副本理賠
保證續保O(85歲)O(80歲)O(84歲)
門診手術費OOO
門診手術雜費OOO
健保227條款限制
醫療雜費條款皆為概括式條款
疾病等待期X30天30天
推薦方案與
30歲男/女性年保費
計畫三(雜費15萬)

4658/4658元
計畫一(雜費15萬)

3360/4569元
計畫一(雜費15萬)

2719/4515元
特點出院後腫瘤化療理賠金

出院後放射線治療理賠金

住院前7/後14的門診理賠金

住院30天以上雜費額度提升

癌症出院後化放療理賠金
雜費、病房費、手術費

均含住院前後門診
病房費可用雜費支付

另給付住院日額

看完文章,是不是覺得定期實支實付的醫療保單相當實惠?不過這些商品都是附約,安排時還得仔細想好主約才行,建議先利用下方連結,免費找專人諮詢,仔細聊一聊,才能規劃出 CP 值最高又適合自己的保單組合。過程保密、尊重隱私、不做無謂推銷,還可自由選擇聯繫方式,趁著身體健康,趕緊替自己與家人建立完善保障吧!

本文轉載自《買保險》

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