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新版實支實付險怎麼買不踩雷?保險專家曝:5點「超實用提醒」快筆記!

新版實支實付險將在10月1日上路,未來民眾購買的醫療實支實付新保單,每次醫療行為所得到的理賠總額都必須以該次醫療總費用為限,如果買兩家保單,那麼第二家實支實付保單就僅能給付「差額」的部分。 示意圖/Canva
新版實支實付險將在10月1日上路,未來民眾購買的醫療實支實付新保單,每次醫療行為所得到的理賠總額都必須以該次醫療總費用為限,如果買兩家保單,那麼第二家實支實付保單就僅能給付「差額」的部分。 示意圖/Canva

新版實支實付 險原定7月1日生效,現在將延後在10月1日上路,未來民眾購買的醫療實支實付新保單,基於落實「正本理賠」及「損害填補原則」,每次醫療行為所得到的理賠總額都必須以該次醫療總費用為限,也就是說,未來理賠金額不可能像過往因為有副本理賠,保險理賠 超過醫療費用,如果買兩家保單,那麼第二家實支實付保單就僅能給付「差額」的部分。

新版實支實付保險 3大重點整理

台灣特許財務規劃師聯誼會榮譽會長鄭景杰認為, 新版實支實付有三大重點:

一、實支實付醫療險 必須正本理賠。

二、落實損害填補原則,簡言之,每次的醫療行為理賠總額必須以該次醫療總費用為限。

三、若已經有實支實付保單理賠,其他實支實付保單就僅能給付「差額」部分。

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鄭景杰以過去實支實付舊制舉例,假設小王原本心臟支架住院手術花費10萬元、醫材8萬元、病房費4萬元、總金額共22萬元,若他購買的定期醫療實支實付保單,上述三項的保額均超過實際花費,就可獲得22萬元理賠。小王如果同時擁有2張額度都超過的實支實付保單,且一家可接受副本理賠,小王就可以申請到兩家保險公司各22萬元的理賠,一共可理賠獲得44萬元。

未來新制上路後,依據理賠總額不可超過當次總醫療費的原則,若一家已經賠完22萬元,另一家就不能再賠;倘若第一家只賠20萬元,那小王可以持差額證明,向第二家申請差額2萬元,總額最多就是實際花費22萬元。

他表示,實務上,目前大多保險公司都只能接受自身為首間投保,也就是說,當你已經買好一家實支實付的商品時,大多數保險公司都會直接不接受投保。

事實上,舊制調整,主要是過往有民眾購買多家實支實付定額給付,讓理賠金額超過總醫療金額,產生道德風險。不過,業界人士也指出,當一個人在生病時,除了醫療費支出,還有其他隱形費用,例如無法上班、孩子生病要照顧、請假,但房貸仍要繼續繳,生活費也需花,買兩家是用一家負擔醫療費支出,另一家副本理賠負擔生活損失,兩家情有可原,買到三家才是真的有道德上的風險。

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實支實付險理賠 5大提醒必知

此外,針對民眾購買保單以及申請理賠的注意事項提醒,鄭景杰指出以下五項提醒:

提醒1:建議一次買足額度

新制上路,民眾在購買實支實付醫療險的時候,建議一次把額度買夠,也就是333原則(病房費3000元、手術30萬、雜費30萬)避免未來還要去向第二家申請差額理賠相當麻煩,加上差額賠付機制,目前尚未明確。如果回歸到損害填補原則,最好是只買一家。

提醒2:給付項目需詳細了解

除了額度買夠,也要注意給付項目是否完整,有些保單理賠給付有十幾項、有的只有五項,但最基本的病房、手術與醫療費用等三項一定要有,額度上也要盡可能避開以「天數決定醫療費用額度」的商品。

例如住院1~30天額度是10萬,要到91天以上額度變20萬等,但台灣健保制度很難長期住院,建議以第一級的保額為主,例如起跳就是30萬。

提醒3:續保年期越長越好

選擇續保年期越長越好的定期醫療險,目前市場上續保年期的時間都不一樣,有75、80、85歲等年紀越大費率越高,且要注意費率上的變化,找到最適合自己的保單。

提醒4:避開不保證續保的保單

要避開不保證續保的定期醫療險,以防範未來體況改變,或是制度改變時,無法獲得原本的保額內容。

提醒5:理賠時需確認完整資料

申請理賠時,診斷證明書開立清楚,病名、手術名、入出院日期、門診治療日期,若需要輔具,也請醫師特別註明,以利後續申請。

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