醫療險申請理賠被拒！5大「失誤」領不到理賠金

活在台灣是件幸福的事，有健保支持，讓民眾看醫生可以不用花大錢，但隨年紀增長，慢性病、重大疾病、手術的機率增加，此時就需要有醫療險 來做第二層保護。王伯伯的白內障透過門診手術成功治療，但申請醫療險理賠時卻被拒賠，為什麼呢？《橘世代》【理財攻略】提醒，醫療險不是每項治療都能理賠，以下注意事項，一定要提前注意！

有些人雖然成功投保醫療險，但卻發生無法獲得理賠的狀況！這究竟是怎麼回事？原來，在投保時，保單上都會列出「除外責任」或「不保事項」。若你選擇醫療險，投保時要特別注意以下5個重點，避免發生被拒賠的狀況：

重點1：30到90天的等待期。

醫療險、癌症險都有等待期的設計。也就是說，在投保後，會有一段保險公司不理賠的期間，這段期間即使發生保單上有保障的疾病也不會理賠，通常為30~90天。這一點一定要特別注意。

重點2：有無理賠「門診手術」及「雜費」。

隨著醫療進步，不需住院的門診手術非常多，但門診手術仍是一筆開銷；雜費則是自費醫療花費比例最高的項目，因此有無理賠雜費、以及理賠的額度是多少都非常重要！以王伯伯的例子來說，白內障是門診手術，但許多醫療險註明門診手術不理賠，這就是大家常忽略的細節。

重點3：理賠是列舉式或概括式。

這通常是「實支實付」保險會面臨到的問題。列舉式條款，意思是只有條款上有列到的理賠項目才會賠；而概括式則相反，只要條款沒有特別說不賠的，在健保以外的費用都會理賠。選擇時，可以選擇「概括式」保單，較可以獲得更完整保障。

重點4：條款中對「手術」的定義。

一般認為只要符合有麻醉、切割、縫合等行為，就會理賠手術保險金，但有部分保險公司會把定義限縮在依政府公布健保支付標準2-2-7第七節「手術篇」的定義。所以建議注意一下你買的保險的手術定義。

重點5：副本或正本理賠？

正本就是醫療費收費單據正本，副本是指正本拿去影印，再請醫院蓋「與正本相符」的印章。其中若投保兩張以上實支實付保單的人，會需要特別注意這一點規定。

以上5點是常見的醫療險拒絕理賠原因，此外還要留意，常見的被拒絕投保原因：

1.健康狀況不佳：有相關病史、得病風險高或生活習慣不佳，如抽菸、酗酒等。

2.未誠實告知：在填寫健康說明書或被保險人詢問事項的欄位，沒有誠實作答。

3.不良保險紀錄：曾經被拒保、理賠紀錄不佳等。

4.短時間內大量投保：由於要保書的資料會轉送產、壽險公會建立連線，因此大量投保至不同保險公司時，容易被認為是惡意行為而拒保。

所以，一般人若想要避免被拒保，最重要的一件事，絕對是據實告知保險公司。即使是身體有狀況或曾被拒保過都要誠實說明，因為每家公司的核保政策皆不相同，也許在誠實告知的情況下也能通過投保的申請。想了解更多「醫療險」內容，請見《橘世代》【理財攻略】！