「雙實支實付」比較好嗎？ 醫療險規劃5大重點別忽略

金管會已公布，2021年7月1日起壽險業「第六回生命表」將上線，調整了國人死亡率與平均壽命。此變動將會影響健康險（醫療險 、失能險、重大傷病險等）的保費，預估恐會調漲 1～3成。

什麼是實支實付 型醫療險？

在醫療險保單約定之費用上限內，憑醫療收據花多少賠多少，這種理賠方式即為「實支實付」，又稱為「限額給付」，大多是定期險 （一年一約型），有最高續保年齡。這類保單理賠內容除住院費用外，通常還有雜費、手術費等項目，雖都有一定上限，但對應現代的醫療趨勢，確實能有效減輕高額自費醫療項目的負擔。

為什麼大家都說規劃雙實支實付好？

隨著二代健保 DRGS 制度實施後，住院天數也越來越少，許多健保支付的項目都要由民眾自行負擔。 舉例來說，在健保部分給付的情況下，比比進行心導管手術，住 5 天雙人房，自費 1 萬元裝健保部份給付的塗藥支架，自費 6 萬元。

單一實支實付和雙實支實付理賠案例比較

比比在同樣 5 萬元的保額下，向 1 間和 2 間保險公司投保醫療實支實付的差別在於：單一家實支實付型醫療險，雖然有 5 萬元的雜費理賠額度，但塗藥心臟支架就要 6 萬元，還要自行負擔 1 萬元的支架費用。如果有投保第2家實支實付型醫療險，總雜費額度上限拉高至 10 萬元，扣除心臟塗藥支架 6 萬元，還有 4 萬元的理賠金，能夠補貼出院療養、工作薪資等。

挑選實支實付醫療險要注意什麼？5大重點別忽略

（1）可使用副本理賠，理賠較不受限

每一張保單的理賠規則不同，在購買前一定要先和業務員確認，該實支實付是否可使用副本理賠。如果買 2 家以上的醫療保單，也要主動告知保險公司，自己有多家投保，避免理賠時產生爭議。

（2）「概括式」條款優於「列舉式」條款

「概括式條款」是用「範圍」來訂定理賠的方向，把不予理賠的項目列出後，其他項目皆理賠。此條件使理賠範圍較廣，在醫療技術不斷的進步狀況下，當未來出現新的醫療品項時，依然能列入理賠範圍。只要保單上有寫到「超過全民健保給付之住院醫療費用」，即為概括式。

（3）保單條款不受全民健保 2-2-7 條款限制，且理賠含門診手術

簡單來說，只要在健保 2-2-7 條款內列表的手術項目，就會理賠。反之，若手術不在條款內，就不會理賠，這也是為什麼最好規劃雙實支實付的原因。假設第 1 家實支實付型醫療險有健保 2-2-7 條款手術規範，第 2 家最好就要規劃沒有此限制的商品，才能盡可能把保障放大。

（4）最高續保年齡越高越好，提高老年醫療保障

市面上的實支實付醫療險大多為「保證續保」附約型的定期險，有最高投保年齡限制，所以投保前要仔細確認可投保到幾歲，避免當老年正需要醫療保障時，卻沒有保險可使用！

（5）手術費按照收據還是手術表比例理賠

一般保險公司實支實付按收據理賠，有額度限制。部分保單按照手術部位一定金額乘比例或倍數計算，例：手術的部位理賠 40%，手術費用限額 12 萬 x 40% = 4.8 萬元。不論是依收據或手術表比例理賠，都沒有一定的好壞，投保前仍要看清楚條款才是上策。

本文轉載自《買保險》

買保險SmartBeb

我們是一群企圖改變傳統保險服務的上班族，因為故事 & 理念聚在一起。 中立、對等、透明的平台「買保險 SmartBeb」，幫你篩選出安心又可靠的保障、業務員，告別傳統的被動立場。