生命終點如何少受折磨？不是整天昏睡就好！醫：讓病人在舒適中好好道別
我知道你會死但我不要你痛苦而死
「醫師，我是不是快死了？」
她躺在病床上，手緊抓著床欄。
癌細胞已經跑進骨頭。那種痛，不像刀割，也不像撞傷，而是從骨頭深處鑽出來，一陣一陣啃咬著她的體內！
止痛針打了，幾個小時後又痛。
家人叫她要忍耐，因為擔心我的藥物，病人會上癮？
她每次疼痛襲來，她都懷疑：
是不是腫瘤又長大了？
是不是死亡又靠近了一點？
那天深夜，她再痛得全身發抖，幾乎喘不過氣。
護理師請來，我這重症醫師⋯⋯
我走到床邊，我沒有立刻叫人再打一針，
我坐下來問：
「妳痛在哪裡？」
「像壓迫、抽痛，還是像電流竄過去？」
「翻身才痛，還是不動也痛？」
「藥效是不是還沒到下一次，就先撐不住了？」
我問得很細。
後來，我又問：
「你最害怕的是什麼？」
她沉默了很久，才說：
「我不是只怕痛！我怕我一個人撐不下去；怕孩子還沒準備好；也怕我是不是做錯了什麼，才會落到今天。」
說完，她哭了。
那一刻我知道，醫師要處理的，不只是她骨頭裡的疼痛。
還有她的恐懼、失落、愧疚，以及那些一直不敢說出口的事。
我握著她的手，信心的告訴她：「疼痛突然加劇，不一定代表腫瘤立刻惡化⋯⋯」
有時是骨轉移造成的軀體痛，有時是內臟牽扯，有時是神經受到壓迫；焦慮、失眠和家庭衝突，也會把原來的痛放大。
「每一種痛，我醫師，處理方法都不完全一樣。」
我並不會把瑪啡當成唯一解痛的答案，
我重新檢視她的腎功能、年齡、體力和她過去使用 opioid 的情況，調整基礎止痛藥，也開了疼痛突然發作時使用的救援劑量，
我告訴她：
「如果救援藥愈吃愈頻繁，我們不會只是一直加藥。」
「我會要先分清楚，是毫無預警的自發性疼痛、翻身走動才引起的incident pain，還是每次接近下一劑時，藥效就先退掉的end-of-dose failure的疼痛」
補充白話：
a.什麼是Incident pain（誘發性疼痛／事件性疼痛）
-Incident pain：每次翻身或走路就痛，具有特定誘因引起的。
b.End-of-dose failure疼痛（下一劑止痛藥前就痛）
-End-of-dose failure：每次接近下一劑規則止痛藥前就痛，通常提示給藥間隔過長或基礎劑量不足。
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痛的出現時間點不同我予的治療不會相同
於是，對於癌症疼痛患者，我的止痛治療開始不再只是「痛了，再補一針」
我和我的醫療團隊加入 一般止痛藥（paracetamol）、神經痛藥物和 類固醇（corticosteroid）；評估放射治療能否減輕骨轉移疼痛，也討論是否需要介入性止痛。
我常常說：
「瑪啡（Opioid） 很重要，但不是愈多愈好。真正的止痛，是找到疼痛的來源，再把不同方法組合起來。」
幾天後，她的疼痛從九分降到三分。
可是她開始昏沉。
有一天，女兒來看她。她努力睜開眼睛，卻連她說了什麼都記不住。
她告訴我：
「我寧可痛一點，也不要整天睡著、可以嗎？」
「我剩下的時間不多了。我想清醒地看著家人。」
我聽懂，她的往生前的期待：
「有清醒，不要嗜睡、有點痛覺，不要太痛」
我再確認：
「如果把疼痛控制在三到四分，讓您還能說話、吃幾口東西、認得家人，這是不是您可以接受的目標？」
她點頭了。
原來最好的止痛，不一定是把疼痛歸零。不是把病人完全打昏，嗜睡，又便秘，又口乾舌燥的，
而是在疼痛、清醒與功能之間，找到病人願意接受的平衡。
當病情一度惡化後，她也曾有一次連續十多個小時痛苦、躁動，所有可以合理嘗試的方法都用了，症狀仍無法緩解。
家人哭著問我：
「是不是只能讓她睡著？」
醫師沒有輕率點頭。
我再次確認疼痛機轉，請安寧團隊、護理師與其他專業人員共同評估，也一遍遍詢問她的意願和治療目標確認，
她終於說，如果痛苦確實已經難以控制，可以考慮比例原則下的緩和鎮靜。
癌症的疼痛目的不是加速死亡，更不是安樂死：
而是用解除痛苦所需的最低程度鎮靜，讓一個正在受折磨的人，終於能夠休息。
那天晚上，醫師再次坐到她的床邊。
她又醒了問我。
末期病人常常一醒又昏睡的，昏睡又清醒的
她忽問：
「最後，我會不會痛死？」
我握住她的手，凝視她說：
「我是重症醫師。」
「我不能答應您永遠不會痛，也不能答應生命一定能延長。」
「但我不會把您的痛苦，當成只能忍耐的命運。」
我停了一下，堅定地說：
「我不會讓你痛死。」
那句話沒有保證奇蹟。
卻讓癌末病人第一次覺得，死亡雖然正在靠近，她仍然不是一個被疾病遺棄的人。
真正的醫療，不只是把藥加到最強。
而是看懂一個人的 total pain（全人痛苦／整體疼痛）、分辨每一次疼痛背後的機轉，在腎功能、高齡、虛弱與副作用之間小心選藥；也在清醒、功能與舒適之間，陪病人做出屬於自己的選擇。
補充一下：
a.什麼是total pain（全人痛苦／整體疼痛）
病人說「我很痛」時，痛苦往往不只來自身體；疾病、情緒、家庭、經濟、人生意義與死亡恐懼，可能同時壓在他身上。
一句話來說：
疼痛，是病人身體發出的聲音；total pain 、則是他整個生命正在發出的求救。
每個醫生都要會全人痛苦評估
我是重症醫師，我知道：
「有些生命，我肯定救不回來了！」
但我的病人呀，
你每一份痛苦，都值得，我認真對待。
我們無法承諾不死。
至少可以承諾：
在生命最後一段路上，不讓任何人孤單地痛著，直到痛死而走！
本文轉載自《黃軒醫師 Dr. Ooi HeanFB粉絲團》，原文為：『假日ICU故事』系列身為醫者，我不願看你痛死
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